医疗保险风险分析报告制度3篇

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医疗保险分析报告医疗保险风险分析报告制度3篇

医疗保险风险分析报告制度第1篇

为有效掌握、预防、及时控制和处置医疗保险风险,确保医疗保险工作健康有序开展,建立健全医疗保险风险管理体制,特制定本制度。

业务部门要及时发现并准确反映控制环境、业务操作、医疗保险基金管理、技术保障和职业道德等方面风险。经办机构领导应定期或不定期召集会议,对上述风险进行分析与排查,积极探讨和研究预防控制措施,并做出相应决策。

一、风险报告的原则:

全面性原则。完整覆盖辖区内医疗保险经办机构及全部科室、人员和业务的所有风险。

及时性原则。在事前和事中反映风险状况,在规定的时限内履行报告责任。

准确性原则。在分类科学、标准规范的前提下客观、准确反映风险状况。

保密性原则。风险报告是内部报告,信息传递应限定在一定范围,并遵守有关保密管理和信息披露的规定。

二、医疗保险风险报告种类

风险报告分为风险分析报告、风险事项报告二类。

风险分析报告包括全面风险分析报告(针对各项风险总体状况)和部门风险风险分析报告(针对某方面或单项业务风险状况)两大类,分为季度报告、年中报告和年度报告。

风险事项报告包括风险监测报告、风险事件报告、风险检查报告。

风险监测报告。对发现的内外部风险因素及时揭示报告,以防范和化解一定范围内的系统性风险。

风险事件报告。对发现的风险事件经过、发生的原因、损失影响以及采取的措施等进行报告,分为首次报告和后续报告。

风险检查报告。对检查发现的问题或风险隐患进行报告。

三、报告的主体和对象

全面风险分析报告的主体是各级经办机构风险管理部门。报告对象是本级领导和上级经办机构(上级风险管理部门)。如有规定,应向属地有关监管机构报告。

部门风险分析报告的报告主体是各级经办机构承担或者管理风险的部门,报告对象是同级风险管理部门、上级对口业务部门。

风险监测报告的报告主体是监测部门。若监测部门为业务部门,报告对象是同级风险管理部门和上级对口业务部门;若监测部门为风险管理部门,报告对象是本级领导和上级风险管理部门。

风险事件报告的报告主体是事件发生单位的业务管理部门。报告对象是本级领导、同级风险管理部门、上级处理该类事件的主管部门、上级对口业务部门。

风险检查报告的报告主体是内部检查的组织执行部门或配合外部检查的牵头协调部门。报告对象是本级领导、同级风险管理部门。

四、报告路径和时限

全面风险分析报告:各县市区经办机构风险管理部门应每年7月10日前向州局风险管理部门报送。部门风险分析报告:各级承担或者管理风险的各部门应在每季后10日内向风险管理部门报送。

风险事件报告:事件发生(单位)部门在按原有的相关规定的内容和程序向有关事件管理部门进行报告和处理的同时,应立即向同级风险管理部门作首次报告。风险管理部门接到风险事件首次报告后应初步核实了解事件情况,符合向上级报告标准的,立即向上级风险管理部门报告。事件发生单位(部门)在已报告的事项发生重要变化、事件处理取得重要进展、以及事件处理完毕时,应及时主动进行后续报告。

五、组织实施和评价考核

健全风险管理组织体系。建立健全风险管理组织体系,完善风险管理领导小组设置和职能,保持风险管理部门的风险报告独立性和权威性。

提高风险报告的真实性和全面性。风险管理部门要对风险报告的真实性、全面性进行必要的核查,并定期通报报告情况,评价报告效果,把风险报告的全面性、及时性和准确性纳入评价考核指标,不断探索和完善风险报告评价制度和考核指标体系。

实行风险报告奖惩制度。对及时发现风险、挽回或减少损失有突出贡献的集体或个人,相关经办机构要给予表彰奖励。对存在迟报、漏报、瞒报、误报、谎报、违反保密管理有关规定的,要追究责任,予以处罚。

医疗保险风险分析报告制度第2篇

一、总体目标和工作原则

(一)总体目标

按照依法经办、着力打造“便捷、优质、高效、安全”的医疗保险公共服务体系为总要求,以建设完善的经办风险管理体系为主线,以落实内控要求为核心,坚持边查边改,查改结合,不断夯实医疗保险系统风险管理基础,健全风险管理各项制度,完善风险管理机制,提高风险管理水平。确保医疗保险系统各业务经办环节均达到风险管理基本要求,全力实现医疗保险业务经办“零事故”。

(二)工作原则

1、客观性。在进行医疗保险业务经办风险状况的监测、预警和信息报送时要深入了解和掌握情况,力求客观公正地反映事物全貌和事件产生、发展的整个过程,不得主观臆断和猜测。

2、真实性。要实事求是地进行风险状况的监测、预警和信息报送,如出现涉及医疗保险风险的情况不得瞒报、欺报,也不得夸大事实或虚报事实。

3、及时性。如突发重大事项,要在第一时间内采取处理措施并上报。

4、准确性。对突发事件的情况上报应先简要说明情况,随后补报详细情况,准确说明事件产生的背景、原因、事态发展的程度及当前采取的措施及效果,下一步可能出现的状况和建议采取的应对方案。

5、保密性。要严格按照保密要求,在处置风险、报送风险信息时特别注意各类信息情况的保密,未经组织批准不得向外界透露风险的相关信息。

二、组织机构及工作职责

(一)组织机构

1、成立医疗保险经办风险处置领导小组(以下简称领导小组)。领导小组由局长任组长,副局长任副组长,各股室负责人为成员。

2、成立医疗保险经办风险处置领导小组办公室,办公室设在稽核股,由稽核股股长任领导小组办公室主任。

(二) 工作职责

1、领导小组主要职责。医疗保险经办风险处置领导小组负责领导医疗保险经办风险的处置工作,切实维护稳定。领导小组各成员要充分认识提高风险管理水平对促进医疗保险事业可持续健康发展和保持社会和谐稳定的重要作用,在领导小组办公室的统一协调下,各负其责,密切配合,做好对辖区和业务经及时报告突发风险情办范围内的医疗保险经办风险的监测预警,及时报告突发风险情况。

2、领导小组办公室的主要职责。牵头组织通过第三方社会机构参与内部审计、内部交叉检查、聘请监督员队伍等方式排查医疗保险业务经办风险点; 接收、整理、上报有关信息资料,向领导小组汇报风险突发事件的相关情况;根据领导小组的决定组织召集相关会议,向有关部门通报风险突发事件信息;对风险突发事件的处理提出具体的处理建议以及完成领导小组交办的其他事项。

三、工作制度

(一) 完善基础制度

着力健全重大事项决策制度、内部控制制度、内审监督制度、岗位权限管理制度、基金财务管理制度、信息系统管理制度、档案管理制度、信息公开及披露制度等风险管理制度,并通过认真组织实施,有效防范各类风险,使经办工作在有效的监督约束中健康运行。

(二)领导小组例会制度

要定期召开领导小组例会,会议由领导小组办公室组织,会议的主要任务是分析医疗保险业务经办风险形势,研究风险预防和处置工作中的重大问题,明确工作责任,安排部署下一步医疗保险经办风险预防和处置工作。

(三)风险报告制度

1、对权限设置重复、管办未完全分离等未造成基金安全事故的一般性风险,要立行立改,不能立即改正的要制定措施、方案和时间表,按计划整改。并将整改方案和整改结果第一时间报告领导小组办公室。

2、对出现可能影响医疗保险经办风险,尤其是已经对基金安全造成影响的重大事项,应及时(不超过2小时) 向领导小组报告,按照领导小组的安排,领导小组办公室在事件发生后24小时内提交书面报告,报告内容应包括: 发生风险的单位名称、地点、时间;产生风险的原因、性质、等级、危害程度、影响范围;事态的发展趋势、可能造成的损失、拟采取的应对措施;需其他单位配合行动的工作。

(四) 日常工作协调制度

由领导小组办公室负责收集有关医疗保险经办风险信息,报送有关报告,及时掌握医疗保险经办风险突发事件,根据需要建议领导小组不定期地组织召开领导小组成员会议,及时沟通情况,协调解决有关问题。

四、风险分类和风险预警

(一)风险级别分类

1、一般风险。对尚未引发人员安全问题和基金安全事故的内控制度执行不严、管办分离不完全、权限设置重复等问题,采取应急措施后可以立即控制和化解。

2、较大风险。虽未引发人员安全问题和基金安全事故但影响医疗保险形象的,已经影响基金安全但在可控范围内能通过一般措施弥补影响并维护基金安全的问题,必须根据情况的变化及时调整应急措施。

3、严重风险。已经涉及人员安全和基金安全,社会影响恶劣,严重削影响参保群众信心,甚至可能影响社会和谐稳定的,领导小组应做好向上级部门报告请求支持的准备。

(二)风险分析预警

发现、发生医疗保险经办风险点和风险突发事件后,应及时正确判断事件的风险级别,根据风险等级作出正确有效处置,一般风险及时整改并报送整改措施和整改结果,较大及以上风险必须于2小时内将有关情况报领导小组办公室,领导小组办公室在接到风险状况报告后,对风险紧急程度和变化发展趋势进行分析,并视情况建议召开领导小组会议、与政府有关部门进行信息沟通,同时,在事件发生后24小时内向上级有关部门提供书面报告。

五、风险处置

(一) 处置程序

1、组织。领导小组视情况组织召开成员会议,对形势进行分析,研究处置预案,明确责任,形成最终决策。

2、实施。制定针对辖区内不同类别风险的处置措施,建立应对不同情况危机的快速反应机制。对已发生和可能发生的风险事件,应及时提出化解矛盾、消除隐患的具体建议,在已有处置预案的基础上针对个体事件进行调整和完善。领导小组办公室对工作实施情况进行严密持续地监督,并向领导小组及时提出工作建议与改进措施。

3、善后。对突发事件的全过程进行彻底调查,查清事件的原因,统计直接损失和间接损失,明确相关人的责任并提出相应的处理建议。

4、总结与上报。在风险处置完毕后应总结整个事件始末、经验教训和处理结果,同时向领导小组提交书面报告,提出下一步工作措施和完善相关制度的建议,并视情况向上级有关部门汇报。

(二) 工作要求

1、及时有效。各成员应对可能危害经办风险的事件保持高度警觉。出现问题要及时发现、尽早报告,同时全面掌握情况,在自身的职责范围内采取周全得当的处置措施、尽量控制影响区或,逐步消除负面效应,争取在最短时间内进行处置。

2、协作配合。各成员应尽最大努力配合落实处置方案,提供人员、资金、信息、技术等支持,不得借故推诿。

3、严格奖惩。将医疗保险业务经办风险管理纳入年度目标考核,对医疗保险经办风险管理有突出贡献的单位和个人给予表彰; 对出现较大及以上风险的单位和个人,实行一票否决制,取消年度评优评先资格并扣减当年目标考核分值,并视情节依法移交司法机关处理,因工作懈怠或疏忽导致的泄密和风险报告不及时、扩大或恶化等不良后果,对其责任人给予严肃处理。

六、附则

本预案自印发之日起实施。本预案实施后,领导小组办公室应组织宣传、培训,加强业务指导,并根据实施情况适时进行评估和修订。

医疗保险风险分析报告制度第3篇

一、××县医疗保险基本情况

截止2005年6月末,全县共有253个单位,8047名职工参加医疗保险,其中,机关参保1070人(含退休304人),全额事业单位参保3154人(含退休676人),差额拨款、自收自支事业单位参保350人(含退休76人),国有集体企业参保2255人(含退休792人),民营企业参保577人(含退休6人),灵活就业人员参保641人。医疗保险基金滚存744.1万元,其中:统筹基金142.7万元(其中,被县财政挪用41.8万元用于支付2000年财政拖欠的公费医疗款。另外41.9万元被县财政暂借用于支付1998年财政拖欠的公费医疗款),个人账户基金467万元,医疗救助基金39.1万元(其中,9.3万元被县财政挪用用于支付财政应承担的2002年度公务员补贴),代转基金95.3万元。

二、我县医保基金面临的风险情况及今后风险预测

我县医疗保险制度改革工作在全市启动较早,头两年统筹基金和医疗救助基金有较大的结余,但在2002年底我们已经预测到医疗救助基金可能会出现风险,经县政府同意,我们将2003年度、2004年度的医疗救助保险向商业保险公司投保,投保保费分别为31.39万元(人均48元)、39.86万元(人均54.96元),保险公司赔付额分别为56.10万元(人均85.78元)、64.37万元(人均88.75元)。不仅暂时化解了风险,而且增加了医疗救助基金积累。鉴于医疗救助基金风险,县政府决定从2005年起将医疗救助保险费由60元提高到96元,以抵御风险。近年来,我县医保基金收支情况见表一。